從解剖學角度了解吞嚥機制和吞嚥困難問題
嘉賓：陳英權教授
香港中文大學耳鼻咽喉 - 頭頸外科學系
系主任及教授
主持：王榮珍女士
簡介：
隨住香港人口老化，有吞嚥困難的朋友愈來愈多。為妥善處理這個問題，我們首先需要理解吞嚥困難的機制。在這篇訪問中陳英權教授會和我們一一解釋。
第一部份——吞嚥困難基本定義、常見癥狀
第二部份——吞嚥解剖運作機制
第三部份——成因
第四部份——檢查流程與專業分工
第五部份——治療
第六部份——就醫流程
第一部份——吞嚥困難基本定義、常見癥狀
王：各位朋友，隨住香港人口老化，有吞嚥困難的朋友愈來愈多。為妥善處理這個問題，我們需要深入認識呢個課題。
今日我邀請到陳英權教授為我們由解剖學角度拆解，人為什麼會出現吞嚥困難嘅問題？
多謝教授今日抽空分享。
陳：不要客氣。
王：首先可不可以為我們解釋一下什麼是吞嚥困難？
陳：吞嚥困難英文是dysphagia或簡單嚟swallowing difficulties。定義覆蓋範圍很廣，只要任何吞嚥相關不順，都可以歸類為吞嚥困難。
王：想問下吞嚥困難一般會出現什麼典型癥狀？
陳：常見徵狀包括進食時有異物卡住、喉嚨哽住，或者進食期間容易嗆到；部分人聲音會持續沙啞，亦有患者連自身口水都無法順利吞落。
以上各種情況，都是吞嚥困難表徵。
王：我經常聽到一個醫學名詞aspiration pneumonia，中文叫吸入性肺炎，飯多市民都不明白為何吞嚥不好會引致這個病症，可否解釋當中原理？
陳：我們平時偶然飲水嗆到，聲帶會觸發咳嗽反射，將誤入氣道嘅水排走。
但如果患者吞嚥感知、肌肉功能受損，進食時食物、口水會「落錯格」，直接流入肺部，長期累積就會令肺部發炎，這就係吸入性肺炎
並非一次少量吸入就會發炎，但若然持續不斷有異物入肺，炎症風險會大幅提升；除咗水之外，固體食物、自身口水長期誤吸，一樣會引發aspiration pneumonia，只不過固體食物誤吸的臨床個案相對少見。
長者退化型吞嚥困難
王：如果本身冇特殊長期病患，單純因為年紀增長，一般幾多歲開始要留意吞嚥退化的問題？
陳：大概七十歲之後，好多長者會陸續出現輕微吞嚥困難。道理同年紀大走路變得遲緩一樣，吞嚥依賴肌肉協調、感官感知，隨住年歲增長，全身肌肉、神經感知都會自然退化，直接影響整個吞嚥流程。
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第二部份——吞嚥解剖運作機制
王：完整嘅吞嚥機制，牽涉到那一些器官？整個流程分為幾個步驟？
陳：整個吞嚥流程牽涉多個器官、肌肉同神經配合，雖然完成一次吞嚥只需要一至兩秒，但步驟極之繁瑣。
第一步係口部運作：將食物放入口中，靠舌頭同面部肌肉，將食物同口水混合，製成完整食糰；之後推送至口咽部位，再好似擠牙膏一樣，將食糰推送入食道，最終落去胃部。
過程入面有兩重保護機制預防嗆咳和吸入性肺炎：
第一，吞嚥時喉頭會向上提升，上方嘅會厭瓣自動遮蓋喉道口；
第二，聲帶會緊密閉合，杜絕任何食物、水份墜入氣管。
整個動作需要大量肌肉、多組神經線協調，同時依賴口腔、咽喉的感知功能，缺一不可。
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第三部份——成因
王：宏觀而言，有那些主要因素會誘發吞嚥困難？
陳：成因分好多大類：
一、神經線病變：柏金遜症、腦退化症、肌肉萎縮症、中風、多發性硬化症multiple sclerosis等等，都會損害控制吞嚥嘅神經；
二、結構性病變：咽喉、食道生良性或惡性腫瘤，局部病毒感染損傷神經；
三、治療後遺症，例如頭頸癌症電療後組織纖維化；
另外亦有先天性個案，例如先天食道缺損、氣管發育異常，患者出世就存在吞嚥障礙。
王：單純食道本身出問題，都會引致吞嚥困難嗎？好像胃酸倒流聽說可以有會影響，可否講解？
陳：食道自身病變絕對會造成吞嚥障礙，例如食道收窄、食道肌肉抽筋等等。
而胃酸倒流係耳鼻喉科常見誘因，短期胃酸上涌會刺激喉嚨，令喉壁腫脹，患者時常感覺喉嚨有異物頂住；長期持續胃酸倒流，更會令食道管壁纖維化、食道通道收窄，加重吞嚥不適。
第四部份——檢查流程與專業分工
王：如果家人懷疑有吞嚥困難，應該去哪裏做檢測？常見的檢查項目有那些？
陳：市民察覺吞嚥異常，大多數會先睇普通醫生，醫生一般會轉介言語治療師，評估吞嚥功能。
常規檢測分兩種：
第一種係VFSS吞嚥顯影劑造影檢查；
第二種係內窺鏡咽喉檢查，
言語治療師有時會同耳鼻喉醫生一齊操作。檢查期間會安排病人進食不同質的測試食物，包括流質、餅乾固體，觀察不同狀態的嘅吞嚥反應，判斷問題源頭。
大部份檢查由言語治療師負責，部分結構性問題就需要醫生親自操作。
王：怎樣判斷需要耳鼻喉醫生親自做檢查，而非單純言語治療師處理？
陳：如果需要排查咽喉結構有沒有病變，就會使用內窺鏡檢查，由耳鼻喉醫生操作。檢查同時可以同言語治療師同步商討治療方案，判斷患者適合靠吞嚥訓練改善，抑或是需要手術介入處理。
王：嚴重吞嚥困難患者，會牽涉到不同專業人士協助，可否解釋一下？
陳：團隊分工清晰:
- 首先護士負責進食途徑護理，包括鼻胃喉、經皮胃造瘻喉之日常打理；
- 社康護士亦會上門跟進居家護理；
- 營養師會根據患者吞嚥能力設計餐單，計算足夠蛋白質、熱量，維持患者營養狀態；
- 耳鼻喉醫生、言語治療師負責評估、治療吞嚥功能，互相配合制定改善方案。
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第五部份——治療
王：很多疾病都可以靠手術根治，想問吞嚥困難可有相關手術治療方案？
陳：視乎病因決定，有部分情況可以做介入治療。
例如中風後上食道括約肌持續收窄、肌肉抽筋，吞嚥時無法放鬆，可以透過注射肉毒桿菌放鬆肌肉，或者用球囊擴張食道通道。
如果患者病情極度嚴重，持續嚴重誤吸，最後手段先會考慮全喉切除，將進食和呼吸功能完全分開，但這個手術創傷大、整體治療效果一般，成本效益不高，只會作為最後選擇。
中間有其他相對保守的介入方式。
王：可有專門藥物直接改善吞嚥功能？
陳：暫時沒有藥物可以直接提升吞嚥能力，只可以針對衍生問題處理。
例如病毒感染、腫瘤壓迫神經引致單側聲帶癱瘓，患者會聲沙、容易嗆到，這個情況可以向聲帶注射透明質酸，將癱瘓聲帶推回中線，減低誤吸風險，屬於局部注射治療，並非直接改善吞嚥肌肉。
王：很多醫護都建議吞嚥訓練，這類運動的作用係是什麼？只可以減慢惡化，或有機會逆轉吞嚥障礙？
陳：吞嚥訓練主要有兩個核心目的：
第一，維持吞嚥肌肉力量，長期不使用肌肉會自然萎縮；
第二，修復、鞏固吞嚥動作的協調性，同時輔助提升咽喉感知。
整體而言，訓練大多只可以維持現有功能、減慢退化，想完全逆轉已經形成的吞嚥損傷難度極高，因此預防永遠優於治療。
例如頭頸腫瘤患者未做電療、化療前，提前做吞嚥訓練，可以大幅減低後續出現嚴重障礙嘅風險；中風患者發病後持續訓練，亦能逐步改善吞嚥狀況，但需要長期堅持先會見到成效。
王：坊間有中醫針灸輔助治療吞嚥困難，以西醫角度，怎樣看待這類另類治療？
陳：目前有相關科學文獻證實針灸對吞嚥障礙有輔助效果，但改善作用大多屬於短暫性，難以做到長遠根治，臨床上可以作為輔助配套治療使用。
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第六部份——就醫流程
王：最後一條問題，如果普通市民發現屋企長者出現吞嚥異常，第一步應該找耳鼻喉醫生，定是直接尋找言語治療。
陳：第一步一定要先求診普通科醫生，由醫生做初步評估再安排轉介。
大部份吞嚥困難個案，醫生會自動轉介耳鼻喉醫生，我們耳鼻喉科醫生接收之後，通常會再轉介言語治療師一齊聯合跟進；香港體制下一般不可以直接自行預約言語治療師，必須經醫生轉介。
王：醫生會做檢查確認嚴重程度，聽說內窺鏡檢查會令患者唔舒服，可否講解檢查細節？
陳：耳鼻喉醫生會使用內窺鏡檢查鼻、咽、喉，排查結構性病變，觀察喉頭升降幅度、咽喉肌肉強弱，初步判斷吞嚥障礙源頭。
很多病人會驚內窺鏡，其實鏡身直徑4毫米以下，同新冠檢測鼻拭粗細相近；檢查前可以噴麻醉藥減低不適，只不過麻醉藥味道偏苦，部分病人抗拒。
鏡由鼻腔伸入鼻咽喉，上段位置不會太辛苦，抵達下咽喉部位會有輕微反胃感，每個人耐受度唔一樣；如果過程中實在無法承受，可以即時同醫生提出，加強局部麻醉。
王：今天非常感激你和我們解釋了那麼多。
陳：不要客氣。
（於2024年11月訂稿）
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